1. 哪些患者适合“腹腔镜微创保胆手术”? 单纯胆囊结石的患者,如果胆囊收缩功能良好,能够完全理解“保胆”手术,患者有自我的要求,可以考虑保留胆囊,术前需要做B超胆囊收缩试验(吃2个油煎鸡蛋)。 单纯的胆固醇息肉、小的腺瘤样息肉可以摘除息肉。 2. 哪些患者不适合“腹腔镜微创保胆手术”? 填充型胆囊结石; 慢性胆囊炎; 胆囊壁明显增厚; 胆囊收缩试验不佳者; 胆囊癌变可能者; 合并胆总管结石、急性胰腺炎(胆源性)者,不建议考虑。
1. 什么是“微创(经皮)肝胆管碎石、取石”? B超引导下通过腹部的微小“入口”打通腹腔通道进入肝脏的胆道系统。 胆道镜通过“皮肤-腹腔-肝内胆管”通道,可以一次或者多次肉眼直视下将胆管内结石打碎取出,冲洗,引流,免去开刀之苦。2. 哪些患者适合“微创(经皮)肝胆管碎石、取石”? 复杂的肝内或肝外多发胆管结石; 胆总管较大结石; 多次腹部手术或者腹腔严重粘连; 高龄、既往疾病复杂、不能耐受开腹手术者; 以前做过胃肠改道重建手术者; 经ERCP不能取石者; 合并胆道吸虫、蛔虫者,都可以尝试微创(经皮)肝胆管取石。
门静脉血栓的诱因:门静脉血流减慢、肝脏结构改变、门静脉内皮损伤、血浆纤维蛋白原FIB、肝移植、糖尿病、制动、口服避孕药、吸烟史、肿瘤、手术等。手术后出现门静脉血栓:6%-10%的患者术前门静脉已经有血栓形成(?)、门静脉/脾静脉的直径、脾脏大小、术后门静脉流速、手术前后门静脉压力、术后并发症、切脾后凝血功能(血小板)、手术对血管机械损伤、脾静脉盲端、凝血药物使用、容量不足、腹腔炎症或者感染。发病特点:发病率高22%-39%、急性发作(术后1-3周,最早术后3天)、临床常缺乏特异性、起病隐匿甚至无症状易被忽略漏诊、慢性血栓形成缓慢并伴有侧枝血管形成、个体的经验性治疗(缺少指南指导)。分型:Ⅰ.血栓仅限于肝内门静脉分支;Ⅱ. 仅限于门静脉主干;Ⅲ. 限于门静脉主干及门静脉分支;Ⅳ. 仅限于肠系膜上静脉和/ 或脾静脉;Ⅴ. 限于门静脉主干、肠系膜上静脉和/ 或脾静脉;Ⅵ. 门静脉主干、分支、肠系膜上静脉和/ 或脾静脉均受累Yerdel分级:I 级:小于门静脉管腔50 %,局限未向肠系膜上静脉延伸;II 级:门静脉阻塞程度在50 %~100%,有或没有向肠系膜上静脉延伸;Ⅲ级:门静脉及近端肠系膜上静脉完全阻塞,而远端肠系膜上静脉尚通畅;Ⅳ级:门静脉、近端及远端肠系膜上静脉完全阻塞。监控: 症状体征(腹痛、腹泻、发热),D二聚体,FIB,白细胞,腹水,彩超/CT,肝功能预防:降低手术风险、保护自发性分流、低分子肝素、肠溶阿斯匹林(50mg qd口服)、华法林。预防能降低门静脉血栓形成吗?治疗目的:急性期消除血栓或阻止继续蔓延,改善症状;慢性期“再通”——恢复门静脉血流个体化治疗:病情轻微——可暂不特殊处理、扩容治疗、密切观察。如血小板>800×109/L,或纤维蛋白原Fbg>4.0g/L,确诊Ⅱ级以上或Ⅰ级临床症状较重者行溶栓、抗凝治疗。溶栓方法采用外周静脉给予尿激酶20-40万单位/d ,或低分子右旋糖苷250-500mL 2 次/d,共3-5d。肝素化、华法林维持2 月国际标准化比值(INR )在2-3 ,PT 1.5-2.5倍。经皮经肝治疗(TIPS)、间接法(肠系膜上动脉途径)、溶栓结局:门静脉海绵样变性。经溶栓抗凝治疗无效、怀疑发生肠坏死者则积极行门静脉切开取栓术。如已发生肠坏死则行肠切除术。
男性乳腺腺体少、小叶不发达,组织淋巴管网丰富。 男性乳腺癌约占总数的1%,逐年上升趋势。发病年龄晚(发病高峰58y-64y),发现晚(超6月的延误、超40%患者为中晚期)、病程长,淋巴转移率高(前哨淋巴结转移50%,多个淋巴结转移)。黑人、中东犹太人较多见。病理以导管腺癌为主,小叶癌少见,常为中分化癌。雌激素孕激素受体(ER、PR)表达高60%-70%。 病因:家族史、雌激素/雄激素分泌紊乱(Klinefelter综合征)、乳腺发育病史、BRCA2基因突变、Cowden综合征(多发性错构瘤)、高温、污染、酒精。 临床表现以乳头或乳晕下的无痛性肿块为多见,伴胀痛、溢液、皮肤溃疡等,肿瘤易侵犯皮肤和胸肌。检查:Ca 15-3、CEA、B超、钼靶、MR、活检。易误诊为男性乳腺发育、皮脂腺囊肿、乳腺纤维瘤、脂肪瘤、脂肪坏死、脓肿等。 治疗:(1)根治术、改良根治术、乳腺切除术+腋窝淋巴结清扫;手术要点:切口张力大、必要时植皮;改良根治术腋窝淋巴结清扫较困难;常伴内乳淋巴转移。(2)新辅助化疗及术后化疗:有淋巴转移、原发肿瘤>1cm、激素受体(-)的转移癌,蒽环类或联合紫杉醇;(3)内分泌治疗:三苯氧胺5年;芳香化酶抑制剂(来曲唑)抑制50%雌激素水平;(4)局部放疗。 预后:I期患者5年生存率>80%,II期50%-80%,III期30%-60%。
肝囊肿可以分成:①先天性肝囊肿,②创伤性肝囊肿(假性囊肿),③炎症性肝囊肿(胆汁潴留性囊肿),④肿瘤性肝囊肿(包括畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、囊腺瘤等),⑤寄生虫性肝囊肿(肝包虫)。我们最多见90%以上囊肿就是先天性肝囊肿(真性囊肿),是胚胎发育障碍性良性疾病,是肝脏里面一个“水泡”,囊壁是上皮细胞,囊内是水,上皮细胞产生水,使水囊不断膨胀。根据严重性可以分为单发、多发、多囊肝,最大20厘米以上,囊内液体达4000毫升。多囊肝常常合并有多囊肾。治疗:非常简单,微创腹腔镜“肝囊肿开窗减压术”就可以。